「トリプタノールって、調べたら60年以上前の薬だと出てきました。そんな古い薬で大丈夫なんですか」——処方の説明のあと、こう聞かれたことがあります。もっともな疑問です。そして私の答えはこうでした。「60年間、引退させてもらえなかった薬です」。

三環系抗うつ薬は、1950年代に登場した、抗うつ薬の初代にあたる世代です。副作用の面で新しい世代に主役の座を譲って久しいのに、いまも処方棚から消えていません。理由は単純で、効果の力強さでこの世代を完全に置き換えられた薬が、まだないからです。

この記事では、三環系抗うつ薬の仕組みと持ち味、そして現在の出番を、横浜市中区・関内のみなとメンタルクリニックの精神科医が解説します。抗うつ薬全体の地図は薬物療法 各論（種類と特徴の総覧）、共通ルールは薬物療法 総論を。SSRI・SNRI・NaSSA・S-RIM・四環系と読み進めてきた方は、これで世代の系譜が一周します。

三環系とは——すべての抗うつ薬の原点

名前は化学構造の環（リング）が3つあることから。日本で使われてきた主な薬に、アミトリプチリン（トリプタノール）、イミプラミン（トフラニール）、クロミプラミン（アナフラニール）、ノルトリプチリン（ノリトレン）、アモキサピン（アモキサン）などがあります。

働き方は、セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害する——つまり回収口を塞いで伝達物質を長く働かせる、という点でSNRIと同じ発想です。というより、順序が逆で、三環系のこの働きから「効く仕組み」だけを取り出して洗練させたのがSSRIやSNRIです。初代の三環系は、狙った場所以外——ヒスタミン、アセチルコリン、アドレナリンの受け皿——にも幅広く作用してしまう設計でした。この「幅広さ」が、力強い効果と、多彩な副作用の両方の源です。

持ち味——切れ味は、いまだに一線級

三環系の存在意義は、はっきりしています。重症のうつ病に対する効果の力強さです。新しい世代の薬で十分な手応えが得られなかったケースで、三環系に切り替えて、あるいは重ねて、ようやく底を打つ——という経過は、いまでも臨床で経験します。難治のうつ病の治療手順の中に、三環系は今も正規の選択肢として残っています。

個々の薬にも顔があります。アミトリプチリンは眠りを深くする性質が強く、慢性的な痛み（頭痛や神経の痛み）の領域でも古くから使われてきました。クロミプラミンはセロトニン側への働きが強く、強迫性障害の治療で特別な地位を持ち続けています。SSRIが登場する前から強迫症状に効くことが知られていた、いわば元祖です。アモキサピンは効果の立ち上がりが比較的早いとされ、イミプラミンは夜尿症の治療にも使われてきた歴史があります。

注意点——力強さの代償

幅広く作用する設計の代償が、副作用の多彩さです。新しい世代との比較で、はっきり劣る点なので、正直に並べます。

• 抗コリン作用：口の渇き、便秘、尿の出にくさ、目のかすみ。三環系の代名詞的な副作用です。緑内障や前立腺肥大のある方では使えない・使いにくい場合があります。
• 眠気・ふらつき・立ちくらみ：転倒リスクに直結するため、高齢の方ではとくに慎重に使います。
• 体重増加：食欲が増える方向に働きやすい薬です。
• 心臓への影響：心臓の電気の流れに影響しうるため、心疾患のある方では原則避けるか、心電図を確認しながら使います。過量服薬時の危険性が新しい薬より高いことも、処方量の管理を慎重にする理由です。
• やめるときは段階的に：総論の原則どおりです。

こうした事情から、現在の第一選択はSSRI・SNRIなどの新しい世代で、三環系は「最初の一手」にはまず選ばれません。少なく始めてゆっくり上げる原則も、この世代ではいっそう丁寧に守ります。

診察室での位置づけ——出番は減っても、代役がいない

整理すると、三環系がいまも登板するのは、こんな場面です。

• 新しい世代の薬を十分に試しても、手応えが乏しい重症・難治のケース
• 強迫性障害で、SSRIで足りないとき（クロミプラミン）
• 慢性的な痛みと不眠が絡んだケース（アミトリプチリン）——痛みへの効果という点ではSNRIのデュロキセチンと並ぶ選択肢です

主役の時代は終わりました。でも、代役の見つからない場面が残っている限り、この世代は現役です。60年選手が引退できない理由は、そこにあります。

費用面では、三環系はいずれも薬価が安く、経済的な負担は最小クラスです。通院費用が心配な方は、自己負担が原則1割になる自立支援医療もご利用ください。

みなとメンタルクリニックは関内駅から徒歩2分、桜木町駅・馬車道駅から徒歩5分。横浜市中区を中心に、みなとみらいエリアからも通いやすい場所にあります。祝日以外は土日も診療しており、WEB予約は当日予約にも対応しています。初めての方は当日予約と初診の流れのご案内をご覧ください。

よくある質問

三環系を勧められました。自分は重症ということですか？

必ずしもそうではありません。強迫症状への対応、痛みと不眠の組み合わせ、過去に三環系がよく効いた治療歴——重症度以外の理由で選ばれることも多い薬です。なぜこの薬なのか、理由は診察で必ず説明しますので、遠慮なく聞いてください。

副作用が多いと聞いて、飲むのが怖くなりました。

怖さの中身を分解しましょう。口の渇きや便秘は不快ですが危険ではなく、対処もできます。本当に注意すべき心臓や緑内障などの点は、処方前の確認と経過観察で管理します。「多彩」と「危険」は同じではありません。そして、つらい副作用を我慢し続ける必要もありません。合わなければ調整するか、別の薬に替えます。

昔、三環系でよく治りました。また同じ薬を使えますか？

過去に効いた実績は、薬選びで最も重い手がかりの一つです。年齢や持病が当時と変わっていれば再評価は必要ですが、「以前効いた薬」は有力候補として最初から検討します。お薬手帳や当時の記憶を、ぜひ診察で聞かせてください。

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監修：田邊 陽一郎（精神保健指定医・精神科専門医・日本医師会認定産業医・難病指定医）
医療法人鴻志会 みなとメンタルクリニック 理事長。秋田大学医学部卒業後、東北での精神科救急・被災地医療、神奈川での在宅医療を経て現職。うつ病・不安障害・睡眠障害・認知症などを中心に診療。

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